Formulaire de déclaration de Pregnancy Slot

Nous vous remercions de prendre le temps pour remplir ce formulaire concernant le résultat de votre traitement.

Nous vous garantissons toute confidentialité. Aucune information d’identité ne sera divulguée. Ce rapport servira uniquement à enregistrer les enfants nés d’un donneur en particulier et à faire un suivi en vue des limitations de naissance.

Veuillez retourner à ce formulaire et tenez-nous au courant de tout résultat de votre traitement et grossesse. Veuillez nous rapporter le suivant:

Grossesse
Un résultat négatif d’un traitement
Si la grossesse est interrompue (avortement manqué, mortinatalité, etc.)
Naissance
Naissance de jumeaux, triplés, etc.

Si vous avez des questions ou besoin d’aide pour remplir ce formulaire, n’hésitez pas à nous appeler au +45 20 55 65 95 ou à envoyer un courriel à salg@sellmerdiers.dk

Veuillez fournir des informations suivantes:

Pregnancy Slot Report Form

TYPE OF REPORT:*
INFORMATION ABOUT THE PERSON FILLING OUT THIS FORM
Person filling out this form:*
Please enter your email address. We will contact you, only if we have questions about the data you have submitted.*
INFORMATION ABOUT THE ORDER AND THE DONOR
Customer Name*
Order Number*
Obtained from SellmerDiers when the order was placed
Donor Name*
Single European Code (Sec code)
Starts with DK26 (40 characters)
INFORMATION ABOUT THE FERTILITY TREATMENT
In which Country did the fertility treatment take place:*
How many treatments were performed?*
Date of the treatment:*
Format de date :MM slash JJ slash AAAA
INFORMATION ABOUT THE RECIPIENT
Country of residence of the recipient*
Name of the Recipient*
Birth Date/Year of the Recipient*
Address Line (Street Name and Number)*
City/Town*
Postal Code
Telephone Number*
E-mail*
Does the recipient have sibling(s) of the same donor already?*
- Yes
- No
Comments:
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“ Je me vois comme l'étincelle qui était nécessaire pour allumer le feu de la vie en nous. Ni plus, ni moins. Citation par Sparks “

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